Imagine precisar de um medicamento essencial para o seu tratamento, mas ao tentar adquiri-lo, se deparar com preços inacessíveis ou até mesmo com a negativa do plano de saúde. Essa é a realidade de muitos brasileiros que lutam diariamente para garantir o acesso aos medicamentos necessários para manter sua saúde e qualidade de vida.

A boa notícia é que, a partir deste mês de março, dois novos medicamentos foram incluídos no rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde. Mas você sabe se tem direito a essa cobertura? Será que o seu plano de saúde cobre os remédios que você precisa? Vamos esclarecer todas essas dúvidas!

O plano de saúde cobre medicamentos?

A cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é um tema que gera muitas dúvidas. Em regra, os planos são obrigados a cobrir os tratamentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Esse rol é atualizado periodicamente e define quais procedimentos, exames e medicamentos devem ser obrigatoriamente oferecidos pelas operadoras.

Como funciona a cobertura de medicamentos pelo plano de saúde?

A cobertura de medicamentos depende do tipo de plano contratado e do que está previsto na legislação vigente. De forma geral, os medicamentos podem ser fornecidos em ambiente hospitalar, ambulatorial ou para uso domiciliar, dependendo da situação clínica do paciente.

Os planos de saúde têm a obrigação de cobrir os medicamentos relacionados a tratamentos contemplados no rol da ANS. Quando o tratamento envolve uma doença grave ou crônica, o paciente pode ter direito a medicamentos específicos que não estão no rol, desde que seja comprovada a necessidade médica.

Tipos de medicamentos que o plano de saúde deve cobrir

1. Medicamentos utilizados em tratamentos hospitalares:
   • Se o paciente estiver internado ou em atendimento de emergência, o plano de saúde deve fornecer todos os medicamentos necessários para o tratamento.
2. Medicamentos antineoplásicos orais (para câncer):
   • Os planos são obrigados a cobrir tratamentos contra o câncer, inclusive medicamentos de uso oral administrados em casa, desde que estejam no rol da ANS.
3. Medicamentos para doenças raras e autoimunes:
   • Algumas condições crônicas e raras exigem tratamentos de alto custo, e a cobertura pode ser garantida conforme determinação da ANS.
4. Medicamentos de uso contínuo para condições crônicas:
   • Pacientes com doenças como esclerose múltipla, artrite reumatoide e hepatite C podem ter direito à cobertura de medicamentos específicos.

Como saber se o plano de saúde cobre os medicamentos?

Se você precisa de um medicamento específico e quer saber se seu plano de saúde deve cobri-lo, siga estes passos:

1. Consulte o Rol de Procedimentos da ANS:
   • Acesse o site da ANS e verifique se o medicamento está na lista de cobertura obrigatória.
2. Peça um relatório médico detalhado:
   • O médico responsável pelo seu tratamento deve fornecer um laudo detalhando a necessidade do medicamento e o impacto na sua saúde.
3. Verifique a política do seu plano de saúde:
   • Alguns planos oferecem coberturas adicionais que podem incluir medicamentos fora do rol da ANS.
4. Entre em contato com a operadora do plano:
   • Ligue para a central de atendimento e solicite informações sobre a cobertura do medicamento.

Quais medicamentos NÃO são custeados pelo plano de saúde?

• Medicamentos para uso estético.
• Suplementos alimentares e vitaminas.
• Medicamentos experimentais ou sem registro na Anvisa.
• Medicamentos sem comprovação científica para a condição tratada.

Quando o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento?

Os planos de saúde são obrigados a cobrir medicamentos nos seguintes casos:

• • Quando estão no rol da ANS.
  • Quando há indicação médica clara e justificativa para o tratamento.
  • Quando a negativa coloca a saúde ou a vida do paciente em risco.
  • Quando há decisão judicial determinando a cobertura.

Quais são as exceções?

Existem algumas exceções em que os planos de saúde podem negar a cobertura de medicamentos, como:

• Quando o medicamento não tem indicação para a condição específica do paciente.
• Quando há tratamento alternativo disponível na cobertura do plano.
• Quando o medicamento ainda está em fase de testes clínicos.

Medicamentos de alto custo são cobertos pelo plano de saúde?

Medicamentos de alto custo costumam ser motivo de negativas por parte dos planos de saúde. No entanto, a Justiça tem concedido decisões favoráveis para garantir o acesso a esses tratamentos. Se o medicamento for essencial para o tratamento e não houver alternativas viáveis, o paciente pode recorrer judicialmente para obter o fornecimento.

Documentos necessários para solicitar a cobertura de medicamentos pelo plano de saúde

Para garantir que o seu pedido de cobertura seja analisado corretamente, é essencial reunir toda a documentação necessária. Veja o que você precisará apresentar:

• Relatório médico detalhado informando o diagnóstico, a necessidade do medicamento e as consequências da falta do tratamento.
• Receita médica atualizada, com todas as informações sobre o medicamento prescrito.
• Exames e laudos médicos que comprovem a necessidade do medicamento.
• Formulário de solicitação de cobertura da operadora do plano de saúde.
• Cópia do contrato do plano de saúde, caso seja necessário comprovar a cobertura do seu plano.

Dois novos medicamentos passam a ser fornecidos pelos planos de saúde

Em março de 2025, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu dois novos medicamentos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Os medicamentos passam a ser fornecidos pelos planos de saúde sem custo adicional.

Os novos medicamentos são:

• Beta-agalsidase, medicamento usado no tratamento da doença de Fabry, uma condição genética rara. Será fornecido para pacientes a partir de sete anos de idade.
• Ponatinibe, medicamento usado no tratamento da Leucemia Mielocítica Crônica, nas fases crônica, acelerada ou blástica.

Os planos de saúde são obrigados a fornecer medicamentos de alto custo que tenham registro na ANVISA e que tenham sido prescritos como essenciais pelo médico responsável pelo tratamento do paciente.

Não consigo receber o meu medicamento de alto custo pelo plano de saúde. O que devo fazer?

Se o seu plano de saúde recusou a cobertura de um medicamento essencial para o seu tratamento, você pode:

1. Registrar uma reclamação na ANS relatando a negativa.
2. Solicitar uma reavaliação com um laudo médico mais detalhado.

3. Recorrer à Justiça através de um advogado especializado em Direito da Saúde para garantir o fornecimento do medicamento.
   

Quando preciso de um advogado especializado para resolver a negativa de medicamento pelo plano de saúde?

Se o plano de saúde recusou a cobertura de um medicamento fundamental para o seu tratamento, um advogado especializado pode ajudar você a garantir seus direitos. Casos de negativa injustificada podem ser resolvidos na Justiça, garantindo o fornecimento do medicamento e, em alguns casos, até indenizações por danos morais.

A jurisprudência tem sido favorável aos pacientes em casos de negativas injustificadas. Recentemente, o Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que uma operadora de plano de saúde fornecesse um medicamento de alto custo para um paciente com doença rara, reforçando o direito dos beneficiários.

Se você precisa de um medicamento e o plano de saúde recusou a cobertura, não aceite essa resposta sem questionar! Entre em contato agora mesmo e descubra como podemos ajudar você a garantir seus direitos à saúde e ao tratamento adequado.

Sua saúde não pode esperar! Fale com um especialista e assegure seus direitos agora mesmo!