Imagine que você tem um plano de saúde há anos e, de repente, ao chegar no hospital onde sempre se consultou ou utilizava a emergência, descobre que ele foi descredenciado sem nenhum aviso prévio. Essa situação pode causar um verdadeiro caos, principalmente em momentos de urgência, quando cada minuto conta. Mas será que os planos de saúde podem realmente fazer isso? O que a legislação determina sobre o assunto? Neste artigo, vamos esclarecer os seus direitos, o que caracteriza um descredenciamento abusivo e como um advogado especializado pode te ajudar a resolver esse problema.

O que a lei diz sobre o descredenciamento de hospitais pelo plano de saúde?

Os planos de saúde são regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e devem seguir regras específicas para garantir o atendimento adequado aos beneficiários. De acordo com a legislação, qualquer alteração na rede credenciada deve ser comunicada previamente aos clientes e, em alguns casos, precisa ser substituída por outra instituição equivalente.

O artigo 17 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) estabelece que as operadoras só podem descredenciar um hospital, clínica, profissional ou laboratório, desde que sejam seguidos alguns critérios:

1. O hospital, clínica, profissional ou laboratório descredenciado deve ser substituído por outro de igual qualidade e capacidade de atendimento;
2. O consumidor deve ser informado previamente, com um prazo mínimo de 30 dias de antecedência;
3. Conforme entendimento da jurisprudência, a substituição não pode ocorrer caso o paciente esteja internado ou em tratamento contínuo na unidade.

Em outras palavras, o plano de saúde não pode reduzir a rede de atendimento do beneficiário do plano de saúde de forma que cause prejuízos ao consumidor.

Em quais situações o plano de saúde pode descredenciar profissionais e estabelecimentos de saúde?

Nem todo descredenciamento é ilegal. Algumas situações justificam essa prática, como:

• Fim do contrato entre o hospital e a operadora – Se o contrato não for renovado, o descredenciamento pode acontecer.
• Problemas financeiros ou administrativos do estabelecimento – Hospitais que passam por dificuldades financeiras podem deixar de fazer parte da rede credenciada.
• Irregularidades no atendimento – Caso um hospital não cumpra normas sanitárias ou regulatórias, ele pode ser descredenciado.
• Encerramento das atividades do hospital ou clínica – Em casos de falência ou fechamento, o estabelecimento é automaticamente retirado da rede.

No entanto, mesmo em situações justificadas, os consumidores devem ser informados com antecedência e ter uma alternativa equivalente de atendimento.

Quando o descredenciamento da rede credenciada do plano de saúde é considerado ilegal e abusivo?

O descredenciamento de hospitais ou laboratórios pode ser considerado abusivo quando:

• O consumidor não é informado previamente sobre a mudança;
• O plano de saúde não oferece um hospital equivalente na mesma região;
• O descredenciamento acontece durante um tratamento médico em curso, prejudicando o paciente;
• O usuário fica sem acesso a atendimentos essenciais, como emergências e exames importantes.

Nesses casos, o consumidor pode exigir a manutenção do atendimento ou procurar uma solução na Justiça.

Descredenciamentos de hospitais estão entre as principais queixas contra planos de saúde

São inúmeros os casos de pessoas que são informadas pelo descredenciamento de instituições de saúde e centros hospitalares pelo plano de saúde

O descredenciamento de hospitais é uma das principais reclamações de consumidores na ANS e no Procon. Muitos clientes são pegos de surpresa ao tentar marcar uma consulta, realizar um exame ou diretamente no balcão de atendimento do  hospital e descobrem que a unidade onde sempre foram atendidos não está mais disponível.

Isso é ainda mais grave para pacientes com doenças crônicas ou em tratamentos longos, que acabam sendo forçados a buscar atendimento em locais mais distantes ou de qualidade inferior.

O que fazer caso haja um descredenciamento considerado irregular?

Se você foi prejudicado por um descredenciamento indevido do plano de saúde, pode tomar as seguintes medidas:

1. Entre em contato com a operadora do plano de saúde e exija esclarecimentos sobre a mudança;
2. Registre uma reclamação na ANS, que fiscaliza e pode punir planos que descumprem as regras;
3. Busque um advogado especializado em planos de saúde, caso o plano se recuse a garantir um atendimento equivalente;
4. Acione a Justiça para pedir indenização por danos morais e exigir a manutenção do serviço.

ANS define novas regras para descredenciamento de hospitais do plano de saúde

Os beneficiários de planos de saúde que possuem contratos ativos começaram o ano com uma notícia positiva. Em vigor desde o dia 31 de dezembro de 2024, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) implementou novas diretrizes para mudanças na rede hospitalar dos planos de saúde estabelecidas através da Resolução Normativa 585/2023.

A ANS endureceu as regras sobre o descredenciamento de hospitais. Agora, os planos são obrigados a:

• Comunicar os clientes sobre qualquer alteração com pelo menos 30 dias de antecedência através comunicação individualizada por e-mail, SMS, WhatsApp e outros aplicativos de mensagens criptografadas (desde que o destinatário responda à notificação confirmando o seu recebimento ou se os recursos tecnológicos conseguirem comprovar a ciência do destinatário), ligação telefônica gravada;
• A troca de hospitais da rede credenciada só será considerada legítima se ocorrer entre prestadores de serviços de qualidade equivalente, acompanhada de uma comunicação prévia e individualizada aos beneficiários.
• Caso o hospital descredenciado seja responsável por até 80% das internações na região, a operadora terá a obrigação de substituí-lo por outro de padrão semelhante ou superior, assegurando que os usuários não sejam prejudicados. Também não será permitido que a operadora exclua apenas parte dos serviços oferecidos pelo hospital.
• Qualquer redução na rede hospitalar só poderá ocorrer mediante autorização da ANS, que avaliará o pedido e verificará se todos os requisitos exigidos foram atendidos pela operadora de saúde.
• Garantir que não haverá interrupção do tratamento de pacientes em curso;
• Substituir o hospital descredenciado por outro de qualidade equivalente na mesma região.
• Prazo de até 180 dias de portabilidade para outro plano de saúde, contados a partir da retirada do prestador de serviço, para beneficiários do plano de saúde que se sentirem prejudicados pela exclusão de um hospital ou serviço de urgência e emergência da rede credenciada pela operadora de saúde. Esse direito se aplica tanto nos casos em que a exclusão ocorre no município de residência do usuário quanto no local onde o plano foi contratado.

É comum que os beneficiários dos planos de saúde percebam mudanças na lista de hospitais e médicos credenciados ao longo do contrato, sem que as operadoras forneçam justificativas claras para essas alterações. Com a nova regulamentação, esse cenário deverá ser modificado. As novas normas impactam diretamente os processos de exclusão ou substituição de hospitais e serviços de urgência e emergência, trazendo mais previsibilidade e segurança para os consumidores.

Essas medidas visam proteger os consumidores e garantir que tenham acesso à saúde sem prejuízos.

As mudanças, estabelecidas pela Resolução Normativa 585/2023, trouxeram avanços significativos para os brasileiros que sofrem com a falta de comunicação e transparência das empresas que retiram hospitais de suas redes credenciadas sem dar qualquer motivação ou justificativa.

No Brasil, são inúmeros os casos de pessoas que são informadas pelo descredenciamento de instituições de saúde e centros hospitalares apenas no momento da busca de um atendimento, muitas vezes de urgência ou emergência. As novas normas devem estabelecer um equilíbrio maior na relação consumidor e operadoras. Isso porque, atualmente, não existe qualquer tipo de comunicação prévia, ou mesmo posterior, das operadoras sobre as mudanças na lista da rede credenciada contratada.

Os usuários de plano de saúde raramente conseguem manter a mesma lista de hospitais e médicos credenciados ao longo da duração de seus contratos. E as operadoras sequer explicam os possíveis motivos do descredenciamento. Isso deve e terá que mudar de acordo com a nova resolução. As novas diretrizes afetam diretamente situações de exclusão ou substituição de hospitais e serviços de urgência e emergência.

Como um advogado especializado em planos de saúde pode me ajudar?

Se você foi prejudicado pelo descredenciamento irregular de um hospital ou clínica do seu plano de saúde, um advogado especializado em plano de saúde e Direito do Consumidor vai avaliar o seu caso, verificar as provas e se tudo estiver ok ele irá:

• Notificar a operadora do plano para garantir seus direitos;
• Acionar a ANS e outros órgãos de defesa do consumidor;
• Entrar com uma ação judicial para manter o atendimento ou buscar indenização por danos morais;
• Acompanhar o caso para garantir que você não fique sem atendimento adequado.

As diretrizes estabelecidas pela Resolução Normativa 585/2023 representam um avanço importante para os brasileiros que enfrentam dificuldades devido à falta de transparência das operadoras de saúde ao remover hospitais de suas redes credenciadas sem qualquer explicação.

O descredenciamento de hospitais sem aviso prévio é uma prática abusiva e pode colocar a saúde dos consumidores em risco. Se você foi prejudicado, saiba que a lei está do seu lado e que você pode exigir seus direitos.

Um advogado especialista em planos de saúde pode ser a chave para resolver o problema de forma rápida e eficaz. Não deixe que seu direito à saúde seja desrespeitado!

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