Se você está lendo este artigo, é provável que esteja enfrentando a frustração de ter um exame médico negado pelo seu plano de saúde sob a justificativa de que o procedimento não está incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa situação é mais comum do que deveria e gera muitas dúvidas e preocupações. Vamos conversar sobre isso e entender melhor seus direitos e como agir nessa circunstância.
A ANS é o órgão responsável por regular os planos de saúde no Brasil e estabelece um rol de procedimentos e eventos em Saúde, que lista os exames e tratamentos de cobertura obrigatória pelas operadoras.
O plano de saúde pode negar exame?
Embora o rol da ANS sirva como referência, a negativa de cobertura pelo plano de saúde que não esteja listado no rol de procedimentos da ANS pode ser considerada abusiva, especialmente se houver prescrição médica justificando sua necessidade.
Quando o plano de saúde pode negar a realização de um exame?
As operadoras podem negar a cobertura de exames em situações específicas, como:
- Procedimentos experimentais ou sem comprovação científica: Se o exame não possui eficácia comprovada ou é considerado experimental.
- Falta de indicação médica: Ausência de prescrição ou justificativa médica para a realização do exame.
- Cláusulas contratuais específicas: Se o contrato prevê, de forma clara e destacada, a exclusão de determinado exame ou procedimento.
No entanto, mesmo nessas situações, a negativa de cobertura de exame pelo plano de saúde deve ser bem fundamentada e comunicada de forma transparente ao beneficiário.
Recente decisão do TJ
Em fevereiro de 2025, a 6ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Goiás determinou que uma operadora de saúde indenizasse por danos morais uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), após a negativa de cobertura para exames genéticos solicitados por seu médico.
A decisão ressaltou que a recusa injustificada de procedimentos prescritos por profissionais de saúde configura falha na prestação do serviço, justificando a reparação por danos morais.
O tribunal destacou que a negativa de exames essenciais ao tratamento de uma criança com TEA comprometeu a continuidade e a eficácia do acompanhamento médico, causando transtornos que ultrapassam o mero aborrecimento.
Assim, a operadora foi condenada a indenizar a família, enfatizando a importância de os planos de saúde respeitarem as prescrições médicas e garantirem o acesso dos beneficiários aos tratamentos necessários.
Fonte: Conjur
O que fazer em caso de negativa de cobertura de exames?
Se o seu plano de saúde negou a cobertura de um exame prescrito por seu médico, você pode tomar as seguintes medidas:
- Solicite a negativa por escrito: Peça à operadora que forneça a justificativa da negativa de forma detalhada e por escrito.
- Consulte um advogado especializado: Um profissional com experiência em direito à saúde pode avaliar a legalidade da negativa e orientá-lo sobre os próximos passos.
- Registre uma reclamação na ANS: A ANS possui canais de atendimento para receber denúncias e reclamações de consumidores.
- Busque o Judiciário: Se necessário, ingressar com uma ação judicial pode garantir a realização do exame e, em alguns casos, indenização por danos morais.
Como proceder em caso de negativa de cobertura por plano de saúde?
É importante estar atento a cláusulas contratuais que limitem excessivamente os direitos dos consumidores. Cláusulas que excluem a cobertura de exames essenciais ao diagnóstico e tratamento de doenças cobertas pelo plano podem ser consideradas abusivas e, portanto, nulas.
Além dos passos mencionados anteriormente, mantenha todos os documentos relacionados ao caso, como prescrições médicas, negativas por escrito e comunicações com a operadora. Esses registros serão fundamentais caso seja necessário recorrer ao Judiciário.
Por que devo contratar um advogado especializado em negativa de plano de saúde?
Um advogado especializado possui o conhecimento necessário para identificar abusos e irregularidades cometidos pelas operadoras de saúde. Ele poderá orientá-lo sobre as melhores estratégias para garantir seus direitos, aumentar as chances de sucesso em uma eventual ação judicial e, possivelmente, obter indenizações por danos sofridos.
Lembre-se: sua saúde é um direito fundamental. Se você está passando por esta situação, entre em contato conosco!