Receber a negativa de medicamento essencial pode ser desesperador, mas não é o fim do caminho. Neste guia sobre como pedir medicamentos na justiça, exploraremos as etapas que você deve seguir quando enfrenta a recusa de um medicamento importante para a sua saúde ou a saúde de um familiar.

O que é considerado um medicamento de alto custo?

Um medicamento de alto custo é aquele cujo preço de aquisição é significativamente mais elevado do que a média dos medicamentos disponíveis no mercado. 

Pode variar de medicamento para medicamento e depende de muitos fatores, incluindo o preço de aquisição da empresa farmacêutica, a tecnologia inovadora, a estratégia de preços, a economia do mercado e as despesas relacionadas à produção e distribuição dos medicamentos.

Esses medicamentos são frequentemente utilizados no tratamento de condições médicas graves e crônicas. O alto custo desses medicamentos pode representar um desafio significativo para pacientes, sistemas de saúde pública e planos de saúde e a sua disponibilidade e acesso a medicamentos de alto custo muitas vezes dependem de políticas de saúde pública, negociações de preços entre governos e fabricantes, programas de assistência farmacêutica e planos de saúde.

Recebeu negativa de medicamento de alto custo pelo SUS ou plano de saúde?

A negativa de medicamento de alto custo pelo plano de saúde é uma situação em que a operadora do plano se recusa a cobrir ou reembolsar o custo de determinado medicamento prescrito a um beneficiário. Isso pode acontecer por uma série de motivos, incluindo a exclusão do medicamento da lista de cobertura do plano, restrições de cobertura para medicamentos considerados experimentais ou fora do padrão de tratamento estabelecido, ou mesmo questões administrativas e burocráticas.

Para os pacientes, essa negativa pode representar um grande obstáculo no acesso a tratamentos essenciais para condições médicas graves e crônicas. Medicamentos de alto custo muitas vezes são necessários para o tratamento de doenças como câncer, doenças autoimunes, HIV/AIDS, entre outras, e a falta de cobertura por parte do plano de saúde pode resultar em dificuldades financeiras e comprometer o tratamento adequado da condição médica.

O plano de saúde pode interferir na prescrição médica e negar medicamentos de alto custo?

Não, o plano de saúde não tem autoridade para realizar modificações na prescrição de medicamentos ou tratamentos médicos.

A determinação do tratamento adequado é de responsabilidade do médico de confiança do paciente e deve ser baseada em uma avaliação clínica cuidadosa. O relatório médico elaborado por esse profissional desempenha um papel fundamental na aprovação do custeio de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde.

É importante ressaltar que, embora os planos de saúde tenham o direito de estabelecer suas próprias políticas de cobertura e negar cobertura para medicamentos que não estão incluídos em seus contratos, existem leis e regulamentações que protegem os direitos dos beneficiários. Em muitos casos, os pacientes têm o direito de recorrer da decisão de negativa de cobertura, buscando apoio junto aos órgãos reguladores e de defesa do consumidor.

Tive medicamento de alto custo negado pelo SUS e agora?

O dever do ente público de garantir o direito fundamental à saúde não pode ser afastado apenas pelo alto custo de um medicamento.

Quando o médico que assiste o paciente indicar o tratamento, é importante que seja confeccionado um laudo detalhado, descrevendo a doença e todo o tratamento.

Muitas vezes, o medicamento é disponibilizado pelas farmácias do SUS em dosagem diferente da prescrita pelo médico e isso pode ser usado pelo Ente Público como argumento para dificultar a sua liberação.

A cobertura de medicamentos é obrigatória?

Sim. De uma maneira geral, o medicamento indicado para o tratamento pelo médico do paciente deve ser fornecido tanto pelo plano de saúde quanto pelo SUS.

Como reverter negativa de medicamentos de alto custo?

Neste tipo de situação, entrar com um processo judicial é a única forma para buscar afastar a negativa de medicamento e assegurar o tratamento. Para isso, é muito importante contar sempre com o suporte de um advogado especialista em Direito da Saúde, que poderá analisar o caso concreto e indicar o melhor caminho para defesa dos direitos do paciente.

Quem pode pedir medicamentos na justiça? 

Qualquer pessoa que necessite de um medicamento que não esteja disponível na rede pública de saúde ou que seja muito caro pode buscar ajuda judicial. Isso inclui pacientes com doenças crônicas, condições raras ou graves que requerem tratamentos específicos.

Quando devo considerar a ação judicial para obter um medicamento?

A ação judicial é uma opção quando você já tentou obter o medicamento por meio da rede pública de saúde SUS ou seu plano de saúde e não obteve sucesso. Se o medicamento é essencial para o seu tratamento e sua saúde está em risco, é hora de considerar esse passo.

Como iniciar o processo legal? 

O primeiro passo é procurar um advogado especializado em Direito da Saúde. Ele poderá avaliar seu caso, verificar se você atende aos requisitos legais e iniciar o processo judicial.

Quais documentos são necessários para comprovar a necessidade do medicamento? 

Você precisará de documentos médicos que comprovem a necessidade do medicamento, como relatórios médicos, prescrições e justificativas clínicas. É importante apresentar evidências sólidas para fortalecer seu caso.

O que acontece se a decisão for favorável? 

Se o tribunal decidir a seu favor, o órgão responsável será obrigado a fornecer o medicamento ou cobrir os custos, dependendo do caso. É importante acompanhar o cumprimento da decisão para garantir que você obtenha o medicamento.

Qual é a importância da assessoria jurídica quando se recebe negativa de medicamentos de alto custo?

Existem várias opções legais disponíveis, dependendo da situação. Uma delas é entrar com um processo judicial para exigir o medicamento, buscando uma decisão favorável do tribunal. Se necessário, você pode solicitar uma liminar para acelerar o processo. Com a ajuda de um advogado especializado na área médica e a apresentação de documentos sólidos, você pode aumentar suas chances de sucesso. Lembre-se de que cada caso é único, e a orientação jurídica adequada é fundamental.